Chega a 9 número de mortes por superbactéria em AL

Mais um bebê que estava internado na UTI Neonatal do Hospital Universitário de Alagoas morreu nesta sexta (15). Ele estava infectado pela bactéria multirresistente Acinetobacter baumannii, que já havia causado a morte de cinco adultos e outros três recém-nascidos.

A assessoria de imprensa do hospital informou que o bebê nasceu prematuramente, após seis meses de gestação, e pesava 1,4 kg. Ele estava internado há um mês na UTI Neonatal e apresentava má formação hepática.

Pela manhã desta sexta (15), técnicos da Secretaria Municipal de Saúde e da Vigilância Sanitária Municipal foram ao hospital para elaboração de protocolo. Segundo a Secretaria Estadual de Saúde, seus técnicos também realizou uma visita à unidade durante a tarde.

O hospital afirmou que está cumprindo o protocolo para esse tipo de situação. A maternidade permanece fechada e a UTI Neonatal ainda tem três bebês internados, mas está em isolamento.

Fonte: uol


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Como as infecções se transmitem?

Escherichia coli produtora de β LACTAMASE de ESPECTRO ESTENDIDO (ESBL) encontrada em uma unidade de atendimento neonatal.

Relato de caso sobre um surto causado pela transmissão de E. coliESBL de uma mãe para seus filhos gêmeos recém-nascidos seguida pela disseminação para outros neonatos e para um trabalhador do serviço de Saúde.     

 

Molecular typing of extended-spectrum β-lactamase–producing Escherichia coli isolates by pulsed-field gel electrophoresis. Dendrogram shows a cluster of 6 isolates with identical banding pattern and 2 isolates with 2 distinct patterns.

 

Provavelmente a mãe estava colonizada antes da internação hospitalar e uma infecção urinária se instalou no periparto. Houve transmissão por contato durante o parto vaginal dos gêmeos seguido por transmissão por contato de um dos trabalhadores do serviço de Saúde a outros recém-nascidos na mesma unidade além de a outro profissional do serviço e o modo mais provável de transmissão foi o contato.

A infecção por E. coli ESBL em um dos neonatos e no outro profissional possuiam uma coincidência pois ambos apresentavam um genótipo único da enzima β lactamase TEM-12 e padrão único da E.coli à eletroforese de campo pulsante.  

Devido a análise ser restrita ao espectro expandido (ESBL) da E. coli , a verdadeira extensão do surto foi subestimada. Contudo, o gene que codifica o espectro estendido está em um plasmídeo e pode ser transferido a outros organismos, em especial, outra Enterobacteriaceae e se perdido. Os fatores de risco para colonização em recém-nascidos incluem baixo peso ao nascer, duração da hospitalização, nutrição parenteral, uso prévio de antimicrobianos e necessidade de ventilação mecânica em unidade de atendimento intensivo. Em atendimento semi-intensivo, o aleitamento materno esteve associado a um menor risco de portar Enterobacteriaceaeprodutora de ESBL. Segundo a descrição do trabalho, os recém-nascidos amamentados por suas genitoras tinham maior contato com suas mães e eram possivelmente menos manipulados pelos trabalhadores do serviço de saúde.     

 

Spread of extended-spectrum β-lactamase–producing Escherichia coli outbreak. NICU, neonatal intensive care unit.

Os pacientes do caso acima possuíam somente um fator de risco identificado: Os gêmeos recém-nascidos da mãe colonizada tiveram baixo peso ao nascimento; os outros neonatos não possuíam outros fatores de risco.

Melhorar as estratégias de controle de infecção podem ser necessárias para conseguirmos limitar a disseminação da E. coli produtora de ESBL em maternidades posto que a transmissão aos neonatos durante o parto vaginal é possível. Uma tentativa possível seria rastrear as mães cujos neonatos necessitaram de cuidados intensivos; um surto neste contexto seria particularmente prejudicial.

Dra Tschudin-Sutter é médica especializada em clínica médica e está completando um fellowship no Hospital de Epidemiologia e Doenças Infecciosas dentro do Hospital Universitário em Basel, Suíça. Sua pesquisa possui ênfase em patógenos multirresistente às drogas.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC192219/pdf/aac00043-0213.pdf

Tschudin-Sutter S, Frei R, Battegay M, Hoesli I, Widmer AF. Extended spectrum β-lactamase–producing Escherichia coli in neonatal care unit. Emerg Infect Dis [serial on the Internet]. 2010

Nov [27/10/2010]. http://www.cdc.gov/EID/contant/16/11/1758.htm




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Infecção Aqui Não!

Prevenindo Infecções associadas aos cuidados da saúde (IACS)

Uma lista de medidas preventivas que você, seus filhos, seus pais e familiares podem tomar antes, durante e depois da sua estadia no hospital para minimizar a exposição às Infecções associadas aos cuidados da saúde (IACS) e bactérias relacionadas, como SARM.

Limpeza e higiene pessoal: :

Quando alguém desenvolve uma infecção em hospital ou clínica médica – que o paciente não tinha antes da internação – é considerada uma infecção associada aos cuidados da saúde (IACS).

IACS são problemas globais, afetando tanto pacientes quanto profissionais da saúde. A semana internacional de prevenção de infecções acontece entre os dias 17 e 23 de outubro.  De acordo com a Organização Mundial da Saúde, em breve, 1,4 milhão de pessoas em todo o mundo estarão sofrendo de infecções adquiridas em hospitais.

Um estudo do Centros de Controle de Doenças dos Estados Unidos (CDC), publicado em março de 2007, estimou em 98.987 o número de mortes infecções associadas aos cuidados da saúde nos Estados Unidos em 2002.  O risco de adquirir Infecções Associadas aos Cudados da Saúde (IACS)  em países em desenvolvimento é de 2 a 20 vezes maior do que em países desenvolvidos.

Atingindo milhares de pacientes por ano, as IACS prolongam as internações, aumentam as chances de retorno ao hospital e encarecem os custos de tratamento por paciente.  Do ponto de vista financeiro, as IACS representam um impacto anual estimado em US$ 6,7 bilhões para instituições de saúde, mas o custo em capital humano é ainda mais alto. Até recentemente, a não-obrigatoriedade de as instituições de saúde comprovarem a adoção de procedimentos para impedir as IACS tem impedido o controle ideal das fontes de transmissão de infecções desse tipo. No entanto, a pressão da opinião pública tem resultado em legislações em nível estadual e municipal exigindo a adoção de procedimentos para controlar as IACS.

Para saber mais sobre o impacto de infecções hospitalares tanto para profissionais da saúde quanto para pacientes, por favor continue navegando no www.jalecovida.wordpress.com ou consulte www.prevencaodeinfeccoes.com ou  www.pt.haiwatch.com.


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Riscos ocupacionais em um setor de hemodiálise na perspectiva dos trabalhadores da equipe de enfermagem

Um trabalho muito interessante e completo,  com certeza mais uma leitura enriquecedora para o trabalhador da saúde . Aproveitem!

Para acessar o texto completo, segue o link

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-81452009000200007&lng=pt&nrm=iso

Escola Anna Nery

Michele Karla Damacena da Silva

Regina Célia Gollner Zeitoune

Esc. Anna Nery v.13 n.2 Rio de Janeiro abr./jun. 2009

O presente estudo aborda os riscos ocupacionais existentes em uma unidade de hemodiálise (HD). Na realidade estudada, considerando a rotatividade na equipe de auxiliares e técnicos de enfermagem do referido setor, cabe chamar atenção à necessidade de acompanhamento e treinamento específicos destes profissionais, devido à complexidade do setor e peculiaridade dos clientes renais crônicos, que demandam procedimentos específicos e uso de medidas de proteção e segurança à saúde dos trabalhadores.

A partir desta vivência, as questões sobre a exposição aos riscos ocupacionais tornaram-se uma inquietação a ser avaliada. Neste contexto, surgiu o questionamento com relação à percepção dos trabalhadores da equipe de enfermagem sobre os riscos ocupacionais aos quais estão expostos regularmente em uma unidade de HD.

Os objetivos traçados buscaram descrever os riscos ocupacionais no contexto dos trabalhadores da equipe de enfermagem em uma unidade de HD; analisar o conhecimento do trabalhador da equipe de enfermagem acerca das medidas de proteção e segurança em uma unidade de HD; e discutir o conhecimento do trabalhador da equipe de enfermagem sobre os riscos ocupacionais e as implicações para a saúde do trabalhador.

Por definição, a saúde do trabalhador é entendida como o processo saúde e doença dos grupos humanos, em sua relação com o trabalho, representando um esforço de compreensão deste processo como e por que ocorre e do desenvolvimento de alternativas de intervenção que levem à transformação em direção à apropriação pelos trabalhadores da dimensão humana do trabalho, numa perspectiva teleológica.

Historicamente, os trabalhadores da área da saúde não eram considerados como categoria profissional de alto risco para acidentes de trabalho. A preocupação com os riscos biológicos surgiu somente a partir da epidemia de HIV/AIDS nos anos 80, quando foram estabelecidas normas para as questões de segurança no ambiente de trabalho.

Os agravos à saúde relacionados ao trabalho são classificados em dois grupos: no primeiro incluem-se aqueles que traduzem uma ruptura abrupta do equilíbrio entre as condições e o ambiente de trabalho e a saúde do trabalhador, como os acidentes de trabalho e as intoxicações agudas de origem profissional. O segundo grupo inclui agravos de caráter crônico: a doença profissional típica, definida como aquela inerente ou peculiar a determinado ramo de atividade.

Um outro grupo é constituído pelas doenças relacionadas com o trabalho, definidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como agravos outros que, em adição a doenças profissionais legalmente desconhecidas, ocorrem em trabalhadores quando o ambiente ou as condições contribuem significativamente para a ocorrência de doenças, porém em graus variados de magnitude.

De acordo com a Norma Regulamentadora nº 9 (NR-9) do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE), consideram-se riscos ambientais os agentes físicos, químicos e biológicos existentes nos ambientes de trabalho, que, em função de sua natureza, concentração ou intensidade e tempo de exposição, são capazes de causar danos à saúde do trabalhador.

Há ainda os riscos ergonômicos, gerados principalmente pela postura irregular dos profissionais de enfermagem em situações como movimentações de pacientes, flexões da coluna frequentes, entre outros.

Já os riscos de acidentes são aqueles inerentes a cada ambiente de trabalho, como, por exemplo, risco de queda decorrente de pisos ou iluminação inadequados.

O ambiente hospitalar apresenta uma diversidade de profissionais de saúde e trabalhadores treinados para realizar variadas atividades necessárias à manutenção da estrutura da instituição. Neste contexto, a equipe de enfermagem constitui a maior representatividade de pessoal dentro do hospital, e sua atividade primordial caracteriza-se na promoção, prevenção e recuperação da saúde de um número elevado de pessoas.

Para controle e diminuição da ocorrência de acidentes e doenças ocupacionais, torna-se imprescindível a realização de educação em saúde para todos os trabalhadores envolvidos com o setor. A educação, no ambiente de trabalho, serve de suporte para que os trabalhadores possam desempenhar suas funções com mais segurança e qualidade, constituindo-se uma exigência de todos os serviços de assistência à saúde.

O processo de trabalho em HD envolve um contato íntimo com fluidos orgânicos, expondo os trabalhadores a diversos patógenos. Diante disso, a adoção de medidas de biossegurança é, de fato, muito importante para que haja uma prevenção efetiva de acidentes e doenças ocupacionais advindas dos riscos biológicos. Para isso, o uso de equipamentos de proteção individual (EPI), como máscara, gorro, óculos, capote, botas, entre outros, torna-se obrigatório a todos os trabalhadores.

O comprometimento da adequada realização destas medidas proporciona maior proteção contra agravos à saúde ocupacional.

Riscos ocupacionais e o contexto da hemodiálise

Nesta categoria, os sujeitos do estudo apontaram os riscos ocupacionais que eles percebiam existir no seu contexto de trabalho. É sabido que a complexidade de uma unidade de hemodiálise expõe os trabalhadores de enfermagem a múltiplos riscos ocupacionais, conforme descritos pelo MTE.

Dentre os riscos ocupacionais percebidos pelos profissionais de enfermagem, está o biológico, que, considerando ser o hospital o ambiente de trabalho, se tornou mais perceptível.

A enfermagem está exposta a várias patologias, como AIDS, hepatites B e C, BK; há também o risco de infecção por MARSA[...]Também lidamos com sangue, secreções,[...]e o risco sempre presente com os perfurocortantes.

A exposição aos riscos biológicos é preocupante, uma vez que são causadores de muitos problemas de saúde dos trabalhadores, pois, ao executarem atividades que envolvem o cuidado direto e indireto aos pacientes, estão frequentemente expostos às infecções transmitidas por micro-organismos presentes no sangue ou outros fluidos orgânicos.

A NR-9, do MTE, considera como agentes biológicos as bactérias, fungos, bacilos, parasitas, protozoários, vírus, entre outros.

Dentre os acidentes que podem ocorrer no ambiente hospitalar, os que envolvem os materiais perfurocortantes, em especial as agulhas, têm sido reconhecidos como um dos principais problemas de exposição para os trabalhadores na aquisição de infecções, expondo-os também aos riscos de acidentes.

Os acidentes ocasionados por picada de agulhas são responsáveis por 80% a 90% das transmissões de doenças infecciosas entre trabalhadores de saúde. O risco de transmissão de infecção através de uma agulha contaminada é de 1 em 3 para hepatite B, 1 em 30 para hepatite C e 1 em 300 para HIV.

Os trabalhadores de enfermagem do setor estudado lidam continuamente com uma clientela de características muito particulares, muitas vezes portadores do vírus HIV, da hepatite B e C e muitos outros com precauções respiratórias por BK e de contato. Inclusive há pacientes com precaução de contato por MARSA resistente a Mupirocin (MARSA Mupirocin-R), que estão em precaução de contato por tempo indeterminado.

As medidas de proteção e segurança são formas de prevenção a serem utilizadas na assistência a todos os pacientes na manipulação de sangue, secreções e excreções e no contato com mucosas e pele não íntegra.

Tais medidas incluem a utilização de EPIs, com a finalidade de reduzir a exposição ao sangue ou fluidos corpóreos, e os cuidados específicos recomendados para manipulação e descarte de materiais contaminados por material orgânico.

De acordo com a experiência no setor, é fato que ocorre falta de material em alguns momentos, como capotes, máscaras específicas para proteção contra gases tóxicos, etc. Porém, esta é uma realidade brasileira e não pontual deste estudo, o que merece reflexão acerca do comportamento destes profissionais, visto que há falha por parte de alguns em relação ao uso dos EPIs mesmo quando estes são devidamente fornecidos pelo hospital.

De fato, a aplicação das medidas de proteção não é suficiente para garantir as medidas de prevenção, devendo fazer parte das estratégias as reflexões a respeito das mudanças de comportamento e as causas de acidentes. A não-adesão ou a baixa adesão às recomendações da utilização de barreiras de proteção é uma realidade, o que leva à indagação sobre outros fatores que podem estar contribuindo para este tipo de comportamento.


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Hospital das Clínicas da amada Faculdade de Medicina da Universidade São Paulo inaugura o 1º centro de reimplantes 24 horas do País

Equipe de 31 médicos vai atender amputações, fraturas expostas e lesões de nervos periféricos

SÃO PAULO – O Hospital das Clínicas da FMUSP, ligado à Secretaria de Estado da Saúde, acaba de entregar seu primeiro Centro de Microcirurgia Reconstrutiva e Cirurgia de Mão, o primeiro do País a ter equipes especializadas de plantão, atendendo 24 horas por dia, de segunda a sexta-feira.

A equipe do Grupo de Mão do HC, que contava com seis médicos, ganhou um reforço de mais 25 profissionais especializados – dez médicos, cinco terapeutas ocupacionais, cinco auxiliares de enfermagem, três enfermeiras e dois assistentes sociais.

Uma sala foi inteiramente equipada para atender aos casos de reimplantes, amputações, fraturas expostas graves associadas à perda do revestimento cutâneo e lesões de nervos periféricos.

“O novo centro traz à população avanços da medicina que tornam possível a recuperação do membro, evitando a amputação, e amplia a capacidade de realização de reimplantes”, afirma José Manoel de Camargo Teixeira, superintendente do HC. Atualmente, estão sendo realizadas cerca de 70 microcirurgias por mês.

Além de possibilitar a ampliação de atendimentos, o centro facilita a recuperação dos pacientes e gera economia à instituição. Segundo o ortopedista e chefe do grupo de mão do HC, Rames Mattar Júnior, como o atendimento primário é feito com agilidade e por especialistas – levando o paciente imediatamente à operação -, o tempo de internação tem sido muito menor. “Isso diminui sequelas e quadros infecciosos”.

Ele destaca que o Brasil vive, hoje, uma epidemia de traumas graves, causados por diversos motivos, como acidentes de trabalho, domésticos e de trânsito.

Um levantamento do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC mostrou que, somente no segundo semestre de 2009, deram entrada no Pronto-Socorro 255 acidentados de moto, dos quais 84 precisaram de internação (média de 18 dias). Desses, 54% tiveram fraturas expostas e 12%, lesões neurológicas periféricas.

“São casos que precisam de atendimento emergencial eficiente. O Brasil tem um programa de transplantes, mas não de reimplantes. Estamos dando o primeiro passo nesse sentido”, aponta Mattar Júnior.

O HC está apoiando, ainda, a formação de novos especialistas. “Criamos um Centro de Educação Médica, com um laboratório de microcirurgias, onde estamos formando profissionais para o Brasil e para outros países”, completa o ortopedista.


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Consenso Sobre de Práticas para a Segurança do Paciente – National Quality Forum (EUA)

AUTOR
Lucas Santos Zambon
Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Consultor médico do Hospital São Camilo, atuando na elaboração e implantação dos protocolos de gerenciamento de risco e segurança do paciente

Apresentação
O National Quality Forum (NQF) é uma organização norte-americana sem fins lucrativos formada por representantes da população, de instituições, de fontes pagadoras, de instituições acreditadoras e por profissionais da área da saúde. Sua missão é promover melhoria da qualidade na área da saúde.

Em 2003, esta instituição lançou nos EUA uma lista de pontos relacionados à Segurança do Paciente que deveriam ser o foco de trabalho das instituições em busca de uma assistência em saúde mais segura. Esta lista já havia sido atualizada em 2006 e novamente agora em 2009. Todos os pontos de trabalho descritos seguem alguns princípios em comum:

· Há fortes evidências que são práticas efetivas em reduzir a chance de se causar dano ao paciente;

· São práticas generalizáveis, isto é, podem ser aplicadas em diferentes níveis de assistência e para diferentes tipos de pacientes;

· Provavelmente têm um benefício amplo e sustentável para a Segurança do Paciente se implementadas de forma universal e sistemática;

· O conhecimento sobre elas pode ser utilizado por pacientes, profissionais de saúde, fontes pagadoras e pesquisadores.

Além disso, cada prática descrita leva em conta a freqüência do problema, sua gravidade, a possibilidade de sua prevenção e seu impacto financeiro.

Focos de trabalho para a Segurança do Paciente
Em resumo, são 34 focos de trabalho que se demonstraram efetivos em reduzir a ocorrência de eventos adversos na assistência em saúde. Essas práticas contemplam algumas categorias dentro dos aspectos de melhoria da Segurança do Paciente:

· Criar e Sustentar uma Cultura de Segurança do Paciente;

· Satisfazer as necessidades da assistência que deve ser prestada com adequação da capacidade do serviço;

· Facilitar a transferência de informação e a comunicação clara;

· Cuidados com medicamentos;

· Prevenção de infecções relacionadas à assistência;

· Práticas relacionadas a condições específicas (úlcera de pressão, etc);

· Outros: Consentimento Informado, Tratamentos para Sustentar a Vida, Divulgação e Cuidados com quem cuida.

A seguir apresentamos os 34 itens e uma breve descrição do que fazer a respeito de cada um deles:

Focos de trabalho para a Segurança do Paciente
O que fazer a respeito

1. Estruturas e Sistemas de Liderança
Estruturas e sistemas de liderança devem ser estabelecidos para garantir que haja sensibilização sobre as falhas no desempenho de segurança do paciente, direcionando a responsabilidade sobre essas lacunas para a alta liderança, e adequando investimentos para melhorar o desempenho de habilidades, para garantir que ações estejam sendo tomadas para garantir uma assistência segura para cada paciente.

2. Avaliação da Cultura, Feedback e Intervenções
As instituições devem medir sua cultura de segurança, dar feedback para suas lideranças e colaboradores, e criar intervenções que reduzam os riscos para a segurança do paciente.

3. Treinamento em Equipe e Desenvolvimento de Habilidades
As instituições devem estabelecer uma abordagem organizacional, sistemática e pró-ativa para desenvolver treinamento em equipe, desenvolvimento de habilidades e intervenções para melhorar a performance da liderança, de forma a reduzir os danos evitáveis aos pacientes.

4. Identificação e Minimização de Riscos e Danos
As instituições devem identificar e minimizar sistematicamente os riscos para a segurança do paciente, de forma a continuamente diminuir os danos estabelecidos.

5. Consentimento Informado
Peça a todo paciente ou seu responsável legal, que explique em suas próprias palavras, as informações chave a respeito do tratamento proposto ou procedimentos sobre os quais está se solicitando que dê consentimento informado.

6. Tratamentos para Sustentar a Vida
Garantir que documentação escrita sobre as preferências do paciente sobre tratamentos para sustentar a vida estão disponíveis no prontuário.

7. Divulgação
Após eventos adversos, incluindo aqueles claramente causados por falhas de processos, o paciente, e quando necessário a família, devem receber as informações prontamente e de forma clara e transparente, a respeito do ocorrido.

8. Cuidar de quem cuida
Toda vez que um erro não intencional ou gerado por processos falhos ocorrer, os profissionais envolvidos devem ser avaliados de forma justa, com respeito e abrindo a oportunidade desses profissionais participarem da investigação do evento, bem como das ações para minimizar eventos futuros;

9. Força de Trabalho da Enfermagem
Implementar componentes que são críticos para um esquema de trabalho de enfermagem bem desenhado para a segurança do paciente:

· Planejamento da equipe de enfermagem com evidência de recursos adequados, sendo que sua efetividade deve ser regularmente avaliada quanto à segurança do paciente;

· Colocar líderes de enfermagem como parte da equipe gerencial da instituição;

· Líderes de enfermagem administrativos devem ter a responsabilidade de reduzir os riscos para a segurança do paciente relacionados com as decisões de enfermagem e devem garantir recursos financeiros para os serviços de enfermagem;

· Prover recursos orçamentários para manutenção e aquisição de conhecimento e técnicas profissionais.

10. Cuidadores
Garantir que cuidadores que não são da área da saúde tenham orientação adequada, bem como treinamento para realizar suas atribuições.

11. Unidade de Terapia Intensiva
Todos os pacientes em ambiente de terapia intensiva devem ser manejados por profissionais que tenham treinamento específico na área.

12. Informações sobre a assistência ao paciente
Garantir que a informação sobre a assistência que está sendo prestada é transmitida ao paciente e documentada no momento apropriado e de forma clara.

13. Confirmação de Informações e Abreviações
Incorporar uma estratégia e uma estrutura seguras e efetivas quanto aos seguintes itens:

· Para ordens verbais ou comunicações de resultados por telefone, verificar se a informação recebida está correta confirmando tudo com quem está passando a informação;

· Padronizar uma lista de abreviações que não devem ser usadas, bem como símbolos, acrônimos, etc.

14. Identificação de Exames
Implementar políticas e processos padronizados para garantir a identificação correta de radiografias, exames de laboratório, biópsias, fazendo com que o exame correto seja identificado para o paciente correto no momento correto.

15. Plano de Alta
Um plano de alta deve ser preparado para cada paciente no momento da alta hospitalar. As instituições devem garantir que a informação tenha chegado a quem assumirá a responsabilidade por dar continuidade à assistência ao paciente após a alta.

16. Adotar Prescrição Computadorizada Segura
Implementar um sistema computadorizado de prescrição que tenha bases em evidências científicas, garantindo facilidade de acesso aos usuários e integrando a informação com infraestrutura tecnológica.

Reconciliação Medicamentosa
A instituição deve desenvolver uma forma de reconciliar a lista de medicamentos dos pacientes ao longo de todo o processo de assistência (veja: Prevenção de Eventos Adversos Causados Por Medicamentos – Campanha “5 Milhões de Vidas”).

17. Sistemas e Estruturas com Farmacêuticos
Os farmacêuticos devem ter um papel ativo de liderança no que tange a autoridade e responsabilidade sobre os sistemas relacionados aos medicamentos dentro da instituição.

18. Higiene das Mãos
Procurar seguir as recomendações internacionais para Higiene das Mãos em toda a instituição.

19. Prevenção para Influenza
As instituições devem se adequar quanto à vacinação para Influenza em seus funcionários e parceiros.

20. Prevenção de Infecção relacionada a Cateter Venoso Central
Desenvolver ações para prevenir infecções de sítio cirúrgico com práticas baseadas em evidências (veja: Prevenção de Infecção Associada a Cateter Venoso Central – Campanha “5 Milhões de Vidas”)

Prevenção de Infecção de Sítio Cirúrgico
Desenvolver ações para prevenir infecções de sítio cirúrgico com práticas baseadas em evidências (veja: Prevenção de Infecção de Sítio Cirúrgico – Campanha “5 Milhões de Vidas”).

Cuidados com pacientes em Ventilação Mecânica
Ações para prevenir as complicações em pacientes em Ventilação Mecânica devem ser implementadas, especificamente Pneumonia associada a ventilação (veja: Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica – Campanha “5 Milhões de Vidas”), tromboembolismo venoso, úlcera péptica, complicações dentárias e úlceras de pressão.

Prevenção de Organismos Multi-resistentes
Implementar ações sitemáticas para erradicar organismos multi-resistentes, identificando os pacientes de risco e/ou portadores e tomando ações de assistência para estes pacientes. Deve-se dar atenção especial a S.aureus resistente a meticilina (veja: Redução de Infecções por Staphylococcus aureus Meticilina-Resitente – Campanha “5 Milhões de Vidas”), bacilos gram-negativos multi-resistentes, enterococos resistentes a vancomicina e Clostridium difficile.

21. Prevenção de Infecção urinária relacionada à sonda vesical
Devem-se implementar práticas baseadas em evidências para prevenir as infecções de trato urinário relacionadas à sondagem vesical.

22. Prevenção para procedimento cirúrgico errado, cirurgia em pessoa errada e cirurgia em lado errado
Deve-se implementar um protocolo para garantir a segurança em cirurgias (veja a Introdução à Campanha “Cirurgia Segura Salva Vidas” da OMS).

23. Prevenção de Úlceras de Pressão
Desenvolver ações para evitar úlceras de pressão com práticas baseadas em evidências (veja: Prevenção de Úlcera de Pressão – Campanha “5 Milhões de Vidas” ).

24. Prevenção de Tromboembolismo Venoso
Avalie todo paciente na admissão e regularmente após isso para o risco de desenvolver tromboembolismo venoso. Deve-se utilizar práticas de profilaxia baseadas em evidências (veja: Profilaxia de Trombose Venosa Profunda e Embolia Pulmonar – Abordagem Custo-Efetiva).

25. Terapia Anticoagulante
As instituições devem implementar práticas que evitem eventos adversos decorrentes de uso de anticoagulantes (veja: Prevenção de Danos por Medicamentos de Alto Risco – Campanha “5 Milhões de Vidas”).

26. Prevenção de insuficiência renal induzida por contraste
Utilizar protocolos para avaliar pacientes com risco de insuficiência renal por contraste e fibrose nefrogênica associada a gadolíneo, bem como métodos para reduzir os riscos nos pacientes avaliados.

27. Doação de Órgãos
As políticas do hospital devem estar consistentes com a legislação vigente, bem como deve-se dar atenção ao paciente e/ou seus familiares quanto às preferências sobre doação de órgãos, e informações aos mesmos sobre as etapas do processo de doação.

28. Controle Glicêmico
Deve-se tomar ações para realizar um controle glicêmico adequado com práticas baseadas em evidências, mas buscando evitar as hipoglicemias (veja: Prevenção de Danos por Medicamentos de Alto Risco – Campanha “5 Milhões de Vidas”).

29. Prevenção de Quedas
Práticas baseadas em evidências devem ser implementadas para identificar os pacientes em risco para quedas, bem como para diminuir os danos relacionados às possíveis quedas.

30. Radiação em Crianças
Quando exames de tomografia forem realizados em crianças, técnicas devem ser utilizadas para reduzir a exposição à radiação ionizante.


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ENSP integra Portal sobre qualidade do cuidado e segurança do paciente

Para trabalhar na gestão da informação clínica e segurança do paciente, o pesquisador Victor Grabois (Daps/ENSP) assumiu a Secretaria Executiva do Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e a Segurança do Paciente (Proqualis). Nesse cargo, Victor articula sua experiência clínica com formação e trajetória como gestor. Além de ampliar e aperfeiçoar o processo de funcionamento das redes que alimentam o Portal Proqualis, Victor auxiliará no processo de transferência do Proqualis, que hoje está hospedado no Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (Bireme), para o Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde (Icict) da Fiocruz.

O Proqualis, que tem os pesquisadores do Icict Claudia Travassos, como coordenadora geral, e José Noronha, como coordenador adjunto, tem como objetivo estabelecer, por meio de redes de especialistas, elementos intrínsecos ao desenvolvimento de saberes em campos distintos e altamente especializados. As redes formam uma espécie de malha pronta para novas combinações de matizes e texturas direcionadas ao objetivo comum de aprimorar as práticas de saúde. O Portal é o principal canal de comunicação do Proqualis e é dividido em dois grandes eixos: informação clínica e segurança do paciente.

De acordo com Victor, cada um dos grandes eixos tem uma rede própria, mas trabalham com um conjunto de instituições parceiras que concretizam as ações. “Meu trabalho no Proqualis será de seleção e difusão de conteúdos, diretrizes, revisões sistemáticas de artigos disponibilizados no Portal, sessões etc. Enfim, gerenciar processos e aperfeiçoar as redes e o fluxo de informações”. Além disso, este é um momento de transferência, explicou ele dizendo que, a parte tecnológica do Proqualis foi toda desenvolvida em conjunto com a Bireme, que o operava e hospedava o seu servidor. “Agora, vamos levar o Portal para o Icict. A ideia é que isso ocorra ainda em setembro de 2010″, apontou.

Para o novo coordenador executivo, esta será uma experiência muito interessante, pois será a oportunidade de um encontro ou reencontro com temas, conteúdos e problemáticas que são também próprias da gestão em saúde e, particularmente, da segurança do paciente mais própria da gestão hospitalar. “Apesar de reconhecer muitas afinidades, para mim, este é um novo terreno, uma área nova, pois a gestão de um portal é um trabalho que envolve também a tecnologia e a gestão da informação. Por isso será um trabalho diferenciado. O portal funciona como uma revista que dispõe conteúdos, mas, ao mesmo tempo, ele também é um repositório de informações”, afirmou Victor.

Na área de informação clínica, o Proqualis subsidia a prática clínica com diretrizes e a literatura técnico-científica mais atual e relevante para os profissionais brasileiros. A informação é selecionada por uma rede nacional de especialistas. Já no eixo da Segurança do Paciente, o Portal contribui para a melhoria dos serviços e sistemas de saúde, com foco na prevenção do risco e nas medidas que aperfeiçoam a segurança do paciente. A divulgação de conteúdos está em sintonia com as recomendações do núcleo de Segurança do paciente da Organização Mundial da Saúde (OMS). O conjunto de soluções para essa área foi definido como prioridade pela OMS e visa prevenir ou reduzir risco de dano ao paciente decorrente do processo de cuidado de saúde.


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Alunos de medicina sofrem de estafa física e emocional

Pesquisa feita entre estudantes norte americanos indica que mais de 40% deles têm sintomas moderados ou severos da síndrome de “burnout”, ligada ao esgotamento físico e mental
Folha de São Paulo

Mais de 40% dos estudantes de terceiro ano de medicina nos Estados Unidos têm sintomas moderados ou severos da síndrome do “burnout”, termo que caracteriza esgotamento físico ou mental e está ligado à estafa profissional.

Segundo pesquisadores da Universidade Emory, nos EUA, o resultado sugere que o problema, comum em profissionais da saúde, se desenvolve progressivamente ao longo da educação médica.

Para chegar à conclusão, os autores avaliaram 249 estudantes, que responderam a perguntas de um questionário padrão. A pesquisa mostrou que os sintomas começam a se instalar já no primeiro ano 20% dos entrevistados apresentavam o problema no início da sua formação.

Aqueles que relatavam maiores níveis de estresse e baixo suporte emocional tiveram o dobro de chance de apresentar altos índices de “burnout” do que os alunos que sentiam ter mais controle sobre suas vidas ou algum tipo de apoio psicológico.


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Exposição ocupacional a material biológico por pessoal de saúde: construção e proposição de instrumentos avaliativos

Revista Brasileira de Saúde Ocupacional – Sumário RBSO nº 121 volume 35
Paula Muniz do Amaral
José Tavares-Neto
Introdução
Apesar dos avanços nos marcos legais ou normativos, a real situação brasileira sobre os indicadores de exposição dos profissionais de saúde aos agentes biológicos apresenta inúmeras lacunas, visto que são crescentes os riscos de acidentes desta natureza e estão presentes nas atividades dos profissionais de saúde em decorrência das precárias condições de tra-
balho em muitas instituições de saúde, como também pelo aumento da prevalência de portadores dos vírus da imunodeficiência humana (VIH) e das hepatites B (VHB) e C (VHC). Não obstante, no Brasil não há dados sistematizados, dos vários níveis de atenção à saúde, sobre a ocorrência dos acidentes com material  perfurocortante e que permitam conhecer a real magnitude do problema.
Dessa forma, a vulnerabilidade do pessoal de saúde está ligada às atividades, aos comportamentos e às vivências relativas à organização e ao processo de
trabalho, como também às condições sociais mais amplas, ao acesso aos serviços e à existência de políticas públicas de biossegurança. Por sua vez, na atualidade, a diversidade dos campos de atuação dos profis-
sionais de saúde exige delineamentos específicos a cada profissão ou atividade da área da saúde. Nesse contexto, os profissionais de saúde devem estar dotados de competências (conhecimentos, habilidades e atitudes) que possibilitem a sua interação e atuação multiprofissional, promovendo e executando ações integrais de saúde que beneficiem indivíduos e co-
munidades (ALMEIDA, 1999).

Portanto, conhecer o perfil do pessoal de saúde,das exposições a material biológico e as condutasadotadas ao planejamento e à avaliação das medidasde prevenção têm estreita vinculação com a disponi-bilidade de dados e a qualidade da informação, estadependente, sobretudo, da adequada coleta de dadosgerados no local onde ocorre o acidente. É tambémna unidade de saúde, de qualquer nível ou grau decomplexidade, que os dados devem primariamenteser sistematizados para se constituírem em adequadoinstrumento de informação, capaz de subsidiar todoo processo de planejamento, avaliação, manutenção eaprimoramento das ações (BRASIL, 2005).Não obstante, ainda não há disponível instrumen-to de avaliação ou de coleta de dados, aplicável aopessoal de saúde ou às unidades de saúde com diver-sos níveis de complexidade. Em vista disso, é aindamuito limitada a capacidade de avaliar os conheci-mentos, as atitudes e as práticas dos profissionais desaúde sobre exposição ocupacional a material bioló-gico em serviços de saúde ou as características insti-tucionais envolvidas nesse processo. No entanto, nasavaliações dessa natureza, o mais usual é a aplica-ção de questionários (elaborados sem procedimentostécnicos e não validados) em estudos transversais ou epidemiológicos, os quais permitem a obtenção de informações, de modo mais ágil e com menor custo (BOYNTON; GREENHALGH, 2004).

Por isso, o objetivo deste trabalho foi elaborar questionários, a serem
posteriormente validados, para a avaliação institucional e do pessoal de saúde sobre a exposição ocupacional a material biológico.

Metodologia
Para elaboração dos questionários foram utilizados artigos selecionados da literatura especializada e, para obtenção, análise e interpretação dos dados, foi utilizada a análise de dados secundários (FIGUEIREDO; TAVARES-NETO, 2001; HEARST et al., 2003) e as técnicas da análise de conteúdo (BARDIN, 2008) destes mesmos artigos. Na etapa final, e após sistemática revisão pelos autores, aos dois questionários propostos, foi aplicada a análise teórica dos itens, conforme sugere Pasquali (1998), com o propósito de ampliar a validade interna dos instrumentos.

Conclusão
A avaliação dos aspectos relacionados à organização do trabalho e suas repercussões sobre a saúde do trabalhador tem sido objeto de estudos mediante uso de formulários e questionários. O uso destes instrumentos permite a obtenção de informações acerca de conhecimentos, atitudes, crenças e comportamentos do público-alvo.
Na pesquisa sistemática da literatura, realizada neste estudo, não foi identificado instrumento validado para avaliar conhecimentos, atitudes e práticas do pessoal de saúde sobre exposição ocupacional a material
biológico; portanto, acentua-se a importância no desenvolvimento deste tipo de instrumento, a ser aplicado tanto na investigação científica, como nas unidades de saúde, como uma ferramenta de gestão. Os dois ques-
tionários que foram desenvolvidos e estão sendo propostos, quando validados, permitirão avaliar os aspectos associados ao tema desta investigação, bem como fornecer dados à elaboração, à implantação e ao monitoramento de práticas profissionais e de gestão.

Confira o artigo na íntegra
http://www.fundacentro.gov.br/rbso/rbso_edicoes.asp?SD=RBSO&M=98/0


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Legislação aplicada à saúde do trabalhador

Várias são as legislações relacionadas à saúde do trabalhador. Entre elas, destacam-se as Normas Regulamentadoras emanadas da Portaria n. 3.214 de 08 de junho de 1978 do Ministério do Trabalho e Emprego. Entre essas normas, aquelas que geralmente são aplicadas à unidade de processamento de roupas são:
a) A nr-5, que dispõe sobre a Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA) e tem como objetivo a prevenção de acidentes e doenças decorrentes do trabalho, de modo a tornar compatível permanentemente o trabalho com a preservação da vida e a promoção da saúde do trabalhador.
De acordo com essa NR, a unidade de processamento de roupas que possuir acima de vinte trabalhadores deve constituir a Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA).
b) A nr-9, que dispõe sobre o Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA), e tem como objetivo conhecer e identificar os riscos presentes no ambiente de trabalho, bem como recomendar e aplicar medidas de controle, minimização ou eliminação desses riscos.
A elaboração e a execução do Programa de Prevenção de Riscos Ambientais visam a preservação da saúde e da integridade dos trabalhadores, por meio da antecipação, reconhecimento, avaliação e consequente controle dos agentes de risco ambiental existentes ou que venham a existir no ambiente de trabalho, levando em consideração a proteção do meio ambiente e dos recursos naturais (BRASIL, 1978 – NR9).
c) A NR-7, que dispõe sobre o Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO). Esse programa é planejado e implantado com base nos riscos à saúde dos trabalhadores, especialmente os identificados nas avaliações previstas nas demais NR8.
Além dos exames médicos ocupacionais, o PCMSO tem a função de, por meio da análise dos indicadores de saúde dos trabalhadores, planejar, descrever e acompanhar ações de promoção, proteção e recuperação da saúde dos trabalhadores, inclusive os adoecimentos não diretamente relacionados ao trabalho. O PCMSO inclui, dentre outros, a realização obrigatória dos seguintes exames médicos: admissional, periódico, de retorno ao trabalho, de mudança de função e o demissional.
d) A nr-17, que visa estabelecer parâmetros que permitam a adaptação das condições de trabalho às características psicofisiológicas dos trabalhadores, de modo a proporcionar um máximo de conforto, segurança e desempenho eficiente.
Para avaliar a adaptação das condições de trabalho às características psicofisiológicas dos trabalhadores, cabe ao empregador realizar a análise ergonômica do trabalho, conforme NR 179.
e) A nr-32 dispõe sobre a Segurança e Saúde no Trabalho em Estabelecimentos de Saúde e tem por finalidade estabelecer as diretrizes básicas para a implementação de medidas de proteção à segurança e à saúde dos trabalhadores dos serviços de saúde, bem como daqueles que exercem atividades de promoção e assistência à saúde em geral10. A NR 32 foi estabelecida por meio da Portaria MTE n. 485, de 11 de novembro de 2005. O item 32.7 dessa NR estabelece algumas determinações específicas para a unidade de processamento de roupas de serviços de saúde.


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Pela NR 32, trabalhadores da saúde não devem usar jalecos fora do ambiente de trabalho

Em reportagem veiculada no dia 22 de julho, no Jornal Regional da EPTV Campinas, foi divulgado que na cidade de Araraquara foi aprovada a lei que proíbe os trabalhadores da saúde de usarem jaleco e uniforme fora do ambiente de trabalho. Vários trabalhadores da saúde, inclusive médicos, foram entrevistados e disseram que sabiam que não deveriam sair do hospital com aquela vestimenta.

Na segunda parte da reportagem, o jornal focou o caso em Campinas, consultando três dos maiores hospitais da cidade, Celso Pierro, Mario Gatti e Unicamp sobre o assunto. A assessoria de imprensa destes hospitais informou para a reportagem que os estabelecimentos de saúde não têm conhecimento de nenhuma lei ou norma interna que oriente ou proíba o uso do jaleco fora do ambiente de trabalho.

O presidente do Sinsaúde Campinas e Região, Edison Laércio de Oliveira, destaca que há sim uma orientação para tal ato e ela se encontra na Norma Regulamentadora 32 (NR 32). Conforme estabelecido no artigo 32.2.4.6.2, os trabalhadores não devem deixar os locais de trabalho com os equipamentos de proteção individual e as vestimentas utilizadas em suas atividades laborais.

“O trabalhador da saúde não deve sair do hospital uniformizado, pois representa perigo tanto para eles quanto para a sociedade e os pacientes, uma vez que muitos deles são expostos a agentes biológicos diariamente, gerando risco de contaminação. É uma questão de saúde pública.”, destaca Edison.

A NR-32 é resultado de uma ação dos sindicatos da Saúde do Estado de São Paulo, por meio da Federação dos Trabalhadores da Saúde. Nela consta que todos os trabalhadores com possibilidade de exposição a agentes biológicos devem utilizar vestimenta de trabalho adequada e a mesma deve ser deixada no local de trabalho para a higienização e esterilização, o que é de responsabilidade do estabelecimento. “Os hospitais não estão cumprindo a norma e o sinsaúde mantém desde 2008 um programa, o Projeto 32, que visa a sua implementação em toda base sindical. Enquanto a norma não é implantada integralmente, nossa orientação é que os trabalhadores não saiam com uniformes para as ruas”, aconselha Edison.

Araraquara

Aprovada no Plenário da Câmara Municipal na Sessão Ordinária do dia 1º de junho deste ano, a Lei Municipal n° 7.272, de 24 de junho de 2010, que estabelece a restrição aos profissionais da área da saúde que atuam no âmbito do Município de Araraquara, de utilizarem equipamentos de proteção individual com os quais trabalham, tais como jalecos e aventais, fora de seu ambiente de atuação. A lei foi sancionada pelo Prefeito Marcelo Barbieri (PMDB) e publicada nos atos oficiais do município. Portanto, a medida já está em vigor.

O autor da Lei, o vereador e segundo secretário, Serginho Gonçalves (PMDB), relata que antes de apresentar o projeto fez estudos sobre o assunto, conhecendo os tipos de contaminação que podem ocorrer quando o profissional, por meio de seus trajes, leva para o ambiente de trabalho as bactérias encontradas nas ruas, que acabam provocando graves doenças e infecções, ou para a residência, as bactérias do seu ambiente de atividade.

Para o parlamentar o objetivo principal desta lei é que ocorra uma diminuição nos riscos de transmissão e contaminação de microorganismos, que são proporcionados pelo mau uso de jalecos, aventais ou tocas. Esse mau hábito acaba um grande risco, tanto para os enfermos como para as demais pessoas.

A lei atinge todos os profissionais da saúde como médicos, auxiliares de enfermagem, dentistas, laboratoristas, entre outros, dos serviços públicos ou privados. Todos terão obrigação em seguir as regras estabelecidas.


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Classificação de Risco dos Agentes Biológicos

Brasília – DF
2010

MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos Departamento do Complexo Industrial e Inovação em Saúde

A Biossegurança em sua perspectiva mais ampla tem como objetivo central dotar os profi ssionais e as instituições de instrumentos que permitam o desenvolvimento de atividades com a segurança adequada, seja para proteção da saúde ou proteção do meio ambiente. Neste sentido, a “Biossegurança” pode ser defi nida como “um conjunto de medidas e procedimentos técnicos necessários para a manipulação de agentes e materiais biológicos capazes de prevenir, reduzir, controlar ou eliminar riscos inerentes às atividades que possam comprometer a saúde humana, animal, vegetal e o meio ambiente”.
A avaliação de risco de agentes biológicos considera critérios que permitem o reconhecimento, a identificação e a probabilidade do dano decorrente destes, estabelecendo a sua classifi cação em classes de risco distintas de acordo com a severidade dos danos. Assim, a classificação dos agentes biológicos constantes nesta publicação teve foco básico nos agentes causadores de enfermidades em humanos e na taxa de fatalidade do agravo. Por outro lado, a análise de riscos deve ser orientada por parâmetros que dizem respeito não só ao agente biológico manipulado, mas também ao tipo de procedimento realizado e ao próprio trabalhador. Também, devem-se considerar as várias dimensões que envolvem a questão, sejam elas relativas a procedimentos (boas práticas padrão e especial), a infraestrutura (desenho, instalações físicas e equipamentos de proteção) e a qualificação de recursos humanos. Além disso, a organização do trabalho e as práticas gerenciais passaram a ser reconhecidas como importante foco de análise, pelos incidentes, ou mesmo como integrantes fundamentais de um programa de biossegurança institucional.
Os tipos, subtipos e variantes dos agentes biológicos patogênicos envolvendo vetores distintos; a difi culdade de determinar medidas de contenção; as possíveis recombinações genéticas e de organismos geneticamente modificados (OGM) são alguns dos desafi os na condução segura de procedimentos com agentes biológicos. Assim, para cada análise ou procedimento diagnóstico, os profissionais deverão proceder a uma avaliação de risco, onde será discutido e defi nido o nível de contenção adequado para manejar as respectivas amostras. Neste processo há que se considerar os diferentes tipos de riscos envolvidos.

CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO DE RISCO

A importância da avaliação de risco dos agentes biológicos está, não somente na estimativa do risco, mas também no dimensionamento da estrutura para a contenção e a tomada de decisão para o gerenciamento dos riscos. Para isso, consideram-se alguns critérios, entre os quais se destacam:

Virulência – é a capacidade patogênica de um agente biológico, medida pela mortalidade que ele produz e/ou por seu poder de invadir tecidos do hospedeiro. A virulência pode ser avaliada por meio dos coefi cientes de letalidade e de gravidade. O coeficiente de letalidade indica o percentual de casos da doença que são mortais, e o coeficiente de gravidade, o percentual dos casos considerados graves.
Modo de transmissão – é o percurso feito pelo agente biológico a partir da fonte de exposição até o hospedeiro. O conhecimento do modo de transmissão do agente biológico manipulado é de fundamental importância para a aplicação de medidas que visem conter a disseminação do patógeno.
Estabilidade – é a capacidade de manutenção do potencial infeccioso de um agente biológico no meio ambiente. Deve ser considerada a capacidade de manutenção do potencial infeccioso em condições ambientais adversas como a exposição à luz, à radiação ultravioleta, às temperaturas, à umidade relativa e aos agentes químicos.
Concentração e volume – a concentração está relacionada à quantidade de agentes patogênicos por unidade de volume. Assim, quanto maior a concentração, maior o risco. O volume do agente patogênico também é importante, pois na maioria dos casos, os fatores de risco aumentam proporcionalmente ao aumento do volume do agente presente no meio.

Origem do agente biológico potencialmente patogênico – deve ser considerada a origem do hospedeiro do agente biológico (humano ou animal) como também a localização geográfi ca (áreas endêmicas) e a natureza do vetor.
Disponibilidade de medidas profi láticas eficazes – estas incluem profilaxia por vacinação, antissoros e globulinas efi cazes. Inclui ainda, a adoção de medidas sanitárias, controle de vetores e medidas de quarentena em movimentos transfronteiriços. Quando estas estão disponíveis, o risco é drasticamente reduzido.
Disponibilidade de tratamento eficaz – refere-se à disponibilidade de tratamento efi caz, capaz de prover a contenção do agravamento e a cura da doença causada pela exposição ao agente patogênico. Inclui a imunização e vacinação pós-exposição, o uso de antibióticos e medicamentos terapêuticos, levando em consideração a possibilidade de indução de resistência dos agentes patogênicos.
Dose infectante – consiste no número mínimo de agentes patogênicos necessários para causar doença. Varia de acordo com a virulência do agente e com a susceptibilidade do indivíduo.
Manipulação do agente patogênico – a manipulação pode potencializar o risco, como por exemplo, a amplificação, sonicação ou centrifugação.
Além disto, deve-se destacar que nos procedimentos de manipulação envolvendo a inoculação experimental em animais, os riscos irão variar de acordo com as espécies utilizadas e com a natureza do protocolo. Deve ser considerada ainda a possibilidade de infecções latentes que são mais comuns em animais capturados no campo.
Eliminação do agente – o conhecimento das vias de eliminação do agente é importante para a adoção de medidas de contingenciamento. A eliminação em altos títulos por excreções ou secreções de agentes patogênicos pelos organismos infectados, em especial, aqueles transmitidos por via respiratória, podem exigir medidas adicionais de contenção. As pessoas que lidam com animais experimentais infectados com agentes biológicos patogênicos apresentam um risco maior de exposição devido à possibilidade de mordidas, arranhões e inalação de aerossóis.
Fatores referentes ao trabalhador – deve ser considerado o estado de saúde do indivíduo, assim como, idade, sexo, fatores genéticos, susceptibilidade individual (sensibilidade e resistência com relação aos agentes biológicos), estado imunológico, exposição prévia, gravidez, lactação, consumo de álcool, consumo de medicamentos, hábitos de higiene pessoal e uso de equipamentos de proteção individual. Cabe ressaltar a necessidade dos profissionais possuírem experiência e qualificação para o desenvolvimento das atividades.
Além dos aspectos sanitários, devem ser considerados também os impactos socioeconômicos de uma disseminação de agentes patogênicos em novas áreas e regiões antes não habituais para o agente considerado.
Por este motivo, as classifi cações dos agentes biológicos com potencial patogênico em diversos países, embora concordem em relação à grande maioria destes, variam em função de fatores regionais específicos.
Cabe ressaltar a importância da composição multiprofissional e da abordagem interdisciplinar nas análises de risco. Estas envolvem não apenas aspectos técnicos e agentes biológicos de risco, mas também seres humanos e animais, complexos e ricos em suas naturezas e relações.


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Análise dos fatores de riscos ocupacionais do trabalho

Resumo
Estudo com abordagem quantitativa e descritiva, com objetivo de identificar, na percepção dos enfermeiros chefes de unidades de internação de um hospital universitário, os riscos ocupacionais a que estão expostos. A população foi composta de 30 enfermeiros, chefes de unidade de internação. Na coleta de dados, utilizou-se um questionário estruturado proposto no Guia de Avaliação de Riscos nos Locais de Trabalho de Boix e Vogel (1997), adaptado para a aplicação em estabelecimentos de saúde por Mauro (2001). Os resultados evidenciaram que os fatores de riscos atuam sobre os trabalhadores, propiciando um ambiente desfavorável para a realização das atividades, podendo comprometer a saúde e a vida profissional destes. As variáveis predominantes foram o ambiente e a manutenção preventiva inadequados e os equipamentos de proteção individual e coletiva insuficientes e/ou inadequadamente utilizados pelos profissionais, constrangimentos ergonômicos pela manipulação de carga
e postura corporal inadequadas na realização das tarefas, e ritmo de trabalho acelerado pela falta de recursos material e humano. Ressalta-se que a pesquisa proporcionou um diagnóstico referente aos riscos presentes nos ambientes de trabalho da enfermagem, proporcionando um modo operatório eficaz com menor risco de acidentes no processo de trabalho, ambientes menos insalubres e maior satisfação para o profissional e os clientes.

Nei Santos Duarte
Maria Yvone C. Mauro

Confira o artigo

http://www.fundacentro.gov.br/rbso/BancoAnexos/RBSO%20121%20Análise%20dos%20fatores%20de%20riscos.pdf


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“HOUSE” “Deus me livre cair no hospital dele”

Médico vivido por Hugh Laurie seria demitido ou processado por mau comportamento e por quebra de privacidade

LEA GRINBERG
ESPECIAL PARA A FOLHA

“House” usa a medicina como pano de fundo para uma história de detetive, que poderia estar no meio de uma série policial, extraterrestre ou de um mistério qualquer.
A vida real é diferente. Discutir sobre os pacientes no corredor ou no elevador é proibido. Pode levar à suspensão pelo Conselho de Medicina por quebra de privacidade do paciente. Há lugares em que isso é mais permitido. Nos EUA, a tolerância é zero. No Brasil, ainda não é tão rígido. Mas em hospitais como o Sírio-Libanês ou o Einstein não vai haver médico discutindo caso em corredor.
Além disso, pode ser o House (vivido pelo ator Hugh Laurie) ou quem quiser, mas não vai entrar no quarto do paciente sem luva ou jaleco. Sem lavar a mão, então, nem pensar.
Outra coisa que me incomoda é que a equipe do House conduz todos os procedimentos, desde uma endoscopia até olhar o resultado de uma biópsia no microscópio. Ninguém é treinado para fazer tudo. Os procedimentos são complexos.
Não sei de onde os roteiristas tiram essas ideias. As respostas para os casos até fazem sentido, mas são exageradas. Deus me livre cair no hospital do House.
Sendo médica, fico tentando compor aquela história a partir dos termos médicos. E, quando eles mostram o diagnóstico final, os sintomas fazem sentido. Mas eles escamoteiam outros que seriam mais evidentes.
Todo diagnóstico segue uma linha de pensamento a partir do histórico do paciente. Passamos pelo corpo inteiro. As teses são afinadas por testes laboratoriais. Não vamos fazer quimioterapia e ver o que acontece nem fazer milhões de cirurgias desnecessárias, antes de saber se tem algo ali. Essas pessoas da série são descompensadas.
Por outro lado, o programa vai bem quando humaniza a vida do hospital. O médico também tem vida pessoal, se preocupa, tem problemas, sofre, não é perfeito. Eu nunca vi alguém grosso como House, mas existem médicos assim. Só acho que ele não duraria muito tempo na profissão, porque hoje as pessoas processam quando se sentem prejudicadas. A maior causa de ações judiciais é a má relação médico-paciente. Ao final, explicito um alívio: conheço médicos tão bem preparados quanto o House. Essa parte não é surreal.

LEA GRINBERG é patologista e coordena o Banco de Cérebros da Faculdade de Medicina da USP


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Mel pode ser nova arma contra bactérias resistentes

Cientistas da Universidade de Amsterdã não apenas comprovaram a ação antibacteriana do mel como mostraram que ele pode neutralizar bactérias resistentes a antibióticos, como Staphylococcus aureus e E. coli.

Os pesquisadores também deram um passo além na busca de novas formas de prevenir e tratar infecções ao descobrir qual é a substância do mel que tem essa ação.

Batizada com o sugestivo nome de defensin-1, trata-se de uma proteína presente no organismo das abelhas, por elas acrescentada ao mel.

“É importante encontrarmos produtos naturais que desativam bactérias. Eles não têm a toxicidade dos medicamentos e podem ser usados em quantidades maiores”, diz o infectologista Marcos Boulos, da Faculdade de Medicina da USP.

O uso popular do mel para tratar sintomas como dor de garganta mostra que ele tem alguma eficácia, segundo Boulos. Porém, o mel “in natura” não oferece garantia de controle da infecção.

“Além da questão da qualidade do mel, não sabemos se a substância ativa foi ingerida em concentração suficiente. A vantagem da pesquisa foi isolar a substância, o que pode levar ao desenvolvimento de produtos eficazes para cura e prevenção de infecções”, diz o médico.

Segundo o cardiologista e nutrólogo Daniel Magnoni, o mel é um nutriente de alto valor energético, que pode ajudar o sistema imunológico, mas o uso contra infecções ainda tem que ser muito estudado.

Durval Ribas, presidente da Associação Brasileira de Nutrologia, diz que há alguns estudos mostrando a ação anti-inflamatória e bactericida do mel em infecções de pele. “Mas ainda não podemos confirmar o uso médico”, acrescenta.

Para os autores da pesquisa, publicada no jornal da Federação das Sociedades Americanas para Biologia Experimental, o mecanismo de ação foi esclarecido.

Eles afirmam que tanto o mel quanto a substância antibacteriana isolada (a defensin 1) têm alto valor na prevenção e no tratamento de infecções por bactérias resistentes a antibióticos.

Fonte: Folha de S.Paulo


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Saúde de São Paulo lança Norma Técnica sobre Influenza Pandêmica H1N1 2009

Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac”, da Coordenadoria de Controle de Doenças da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo lançou na última semana a Norma Técnica sobre Influenza Pandêmica H1N1 2009. Veja a seguir o texto de apresentação do documento e o conteúdo descrito no sumário; o link para baixar a Norma está no rodapé da página.

Apresentação

A emergência do vírus influenza pandêmico A (H1N1) 2009 e posterior disseminação global despertou precocemente na comunidade científica questões importantes sobre a disseminação e a transmissão da doença, aliadas às incertezas sobre a gravidade, complicações clínicas, fatores de risco, efetividade do tratamento antiviral e medidas de controle adotadas.

A evolução da pandemia variou entre os diferentes países, assim como as intervenções. De forma geral, a pandemia de influenza em 2009 caracterizou-se pela predominância de casos leves a moderados e com letalidade baixa.

Com base na literatura disponível, a influenza pandêmica H1N1 tem características similares às da influenza sazonal em termos de apresentação clínica e transmissão intradomiciliar, porém muitas lacunas ainda existem sobre os aspectos epidemiológicos e virológicos do vírus influenza A(H1N1) 2009 e co-circulação com os da influenza sazonal na comunidade.

Frente a possibilidade de recrudescimento de casos de influenza pandêmica H1N1 2009 na presente sazonalidade no Hemisfério Sul e de acordo com as diretrizes internacionais e nacional, o Centro de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, em parceria com a Coordenadoria de Controle de Doenças, Instituto Adolfo Lutz, Centro de Vigilância Sanitária e demais coordenadorias, orientou a revisão e atualização da instrução normativa estadual, no sentido de adequação à situação epidemiológica vigente.

O objetivo desta é divulgar as ações referentes ao manejo clínico, diagnóstico e tratamento adequados dos casos suspeitos e confirmados de influenza pandêmica H1N1, a vigilância epidemiológica integrada da influenza no Estado, com ênfase nas situações de risco, notadamente os casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave e de surtos de síndrome gripal em comunidades restritas.

Por fim, espera-se que esta instrução normativa venha agregar os setores envolvidos numa resposta conjunta e consistente, no sentido da garantia e sustentatibilidade das ações nela preconizadas.

São Paulo, 18 de junho de 2010.

Ana Freitas Ribeiro
Diretora Técnica / CVE-SES/SP


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Non-tuberculous micobacteria (NTM)

Estudo propõe levantamento de espécies de micobactérias NTM

ENSP, publicada em 28/06/2010

No dia 8 de julho, às 11 horas, no auditório II do Centro de Referência Prof. Hélio Fraga (CPRHF/ENSP/Fiocruz), acontecerá mais uma sessão científica de 2010 do Centro de Referência Prof. Hélio Fraga/ENSP abordará o estudo de identificação de micobactérias a partir de métodos moleculares.

O Laboratório de Bacteriologia da Tuberculose do CRPHF/ENSP/Fiocruz possui um serviço rotineiro de identificação de micobactérias a partir de caracteres fenotípicos e alguns métodos moleculares (sondas e PRA – PCR-Restriction enzyme analysis). Essas metodologias nem sempre permitem uma identificação rápida e inequívoca no nível de espécie. O trabalho desenvolvido no laboratório propõe a análise de diferentes metodologias de sequenciamento para delinear estratégias de identificação de micobactérias, além da realização de um levantamento molecular de espécies de micobactérias atípicas do nos anos 2009 a 2011.


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Pesquisa conclui que vacina contra rotavírus é segura

A vacina oral contra o rotavírus desenvolvida no Brasil é segura, esta foi a conclusão do grupo que realizou a pesquisa “Monitoramento da segurança da vacina oral contra o rotavírus humano, utilizada e comercializada no Brasil”. Esse estudo buscou afastar a possibilidade de que a vacina apresente reações adversas. Os resultados da pesquisa, que foi realizada pela Organização Panamericana de Saúde (OPAS), CDC (Atlanta, Estados Unidos) e Ministério da Saúde, foram apresentados nesta quinta-feira (17/6) na Secretaria da Saúde do Estado da Bahia.

O consultor e pesquisador da OPAS Ernesto Isaac Montenegro Renoiner foi quem fez a apresentação do resultados . Em sua explicação, ele demonstrou alguns dos dados da pesquisa, pontuando que estava afastada a relação do uso da vacina com o surgimento de Intussuscepção Intestinal (invaginação intestinal).
 
A coordenadora da pesquisa na Bahia, Maria Elisa de Oliveira, esclarece que o que motivou essa investigação foi o aumento do número de casos de invaginação intestinal após a introdução da vacina na população dos Estados Unidos. “A vacina que era utilizada nos Estados Unidos já foi descontinuada e aquele país estava aguardando os resultados da pesquisa para começar a utilizar o novo imunobiológico”, explicou.
 
A pesquisa, de cunho internacional, teve a participação de 53 hospitais da Bahia, Ceará, Minas Gerais, Paraná, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, São Paulo, e do México. Das unidades da rede da Sesab, participaram os hospitais Ernesto Simões Filho e o Roberto Santos. Na Bahia, a Sesab introduziu a vacina oral contra o rotavírus no calendário de vacinação em março de 2006, garantindo para os recém-nascidos as duas doses gratuitas do imunobiológico. Um grande número de países aguardava os resultados para introduzir a vacina pesquisada em seus calendários de rotina.
 
Para a superintendente de Proteção e Vigilância à Saúde, Lorene Pinto, este estudo fortalece as ações de intervenções na área epidemiológica. “A pesquisa está gerando mudanças no processo de trabalho, indicando qual a melhor forma de conduzirmos algumas atividades”, declarou Lorene Pinto.
 
Rotavírus
 
O rotavírus pode causar forte diarreia podendo, em casos mais graves, levar ao óbito. Maria Elisa de Oliveira explica que a grande preocupação se dá por conta do rotavirus ser uma das principais causas de morte de crianças abaixo de um ano de idade. “A imunização é uma segurança para evitar essas mortes”, declara Maria Elisa de Oliveira.
 
A vacinação é dividida em duas etapas. A primeira dose da vacina oral contra o rotavírus é aplicada em bebês com idade entre 45 dias até três meses, e a segunda dose contempla a faixa etária entre três meses e cinco meses e 15 dias. A vacina utilizada obteve registro no país em 2006, pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
 


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Tuberculose resistente a medicamentos encontra-se em níveis recorde, diz OMS

A Organização Mundial da Saúde afirmou recentemente que, embora algumas regiões pertencentes à antiga União Soviética estejam começando a deter a epidemia de tuberculose resistente a vários medicamentos, estima-se que 440 mil casos de TB multirresistente (MDR) emergiram por todo o mundo em 2008.

No seu relatório global de 2010 sobre a vigilância e resposta à MDR-TB, a Organização Mundial de Saúde (OMS) destaca sucessos em algumas das regiões mais afetadas da Rússia, bem como os estados bálticos da Estônia e da Latvia, onde taxas muito elevadas de MDR-TB caíram dramaticamente nos últimos cinco anos como resultado de uma intervenção agressiva.

Mas, a OMS também nota que outras regiões continuam a reportar taxas muito elevadas de MDR-TB. No Noroeste da Rússia (Archangelsk, Pskov e Murmansk), em 2008, entre 23 e 28% de todos os novos casos de TB eram multirresistentes – a proporção mais elevada reportada em todo o mundo.

Os tipos MDR e XDR da TB foram os que se disseminaram mais pelo Leste da Europa e pela Ásia Central, e a OMS reporta que existem algumas indicações de inquéritos na Latvia, Estônia, Lituânia, Moldávia e Moçambique de que pessoas infectadas pelo HIV têm maiores probabilidades de contraírem estirpes multirresistentes.

“Tal conclusão pode ter implicações significativas no controlo das epidemias da TB e do HIV na África Subsaariana” conclui o relatório da OMS. No entanto, também nota que apenas onze países foram capazes de fornecer dados sobre a incidência da MDR-TB em doentes infectados pelo HIV, tornando difícil tirar conclusões concretas.

Apesar disso, o relatório da OMS refere que existem várias boas razões para esperar que as taxas de MDR-TB sejam mais elevadas em pessoas que vivem com o HIV:

Taxas elevadas de consumo de drogas injetáveis e de reclusão;
Marginalização e falta de acesso a cuidados médicos;
Taxas aumentadas de hospitalização em proximidade a outros doentes infectados pela MDR-TB, em conjunto com o baixo controlo de infecção nesses locais;
Deficiente absorção da rifampicina, medicamento para a TB, levando a um tratamento sub-ótimo e à resistência medicamentosa.

A OMS estima que ocorreram cerca de 69 mil casos de MDR-TB em África, em 2008, mas a maioria não foi diagnosticada devido à falta de locais de diagnóstico. Metade dos casos por todo o mundo, ocorreram na Índia e na China.

A OMS estima que apenas 7% dos casos de MDR-TB tenham sido diagnosticados em 2008. O órgão está atualmente trabalhando com a Foundation for Innovative New Diagnostics (FIND), a Stop TB Partnership´s Global Drug Facility (GDF) e a Global Laboratory Initiative (GLI), recebendo apoio financeiro da Unitaid em uma parceria chamada Expand TB, para melhorar os laboratórios e melhorar o diagnóstico.

A bactéria da TB é classificada como sendo multirresistente se os dois medicamentos de primeira linha – a isoniazida e a rifampicina – falharem no impedimento do seu desenvolvimento. São classificadas como extremamente multirresistentes (XDR) se também forem resistentes aos medicamentos injetáveis no tratamento de segunda linha, bem como à classe de antibióticos designada por fluoroquinolonas.

A resistência medicamentosa muitas vezes surge devido a falhas nas tomadas ou à não conclusão de um curso de tratamento, mas pode ser piorada pela falta de testes de susceptibilidade aos medicamentos. Se os médicos não souberem que os pacientes têm resistência medicamentosa, são maiores as probabilidades de prescreverem medicamentos que intensificam a resistência.

Referência: World Health Organization. Multidrug and Extensively Drug-Resistant Tuberculosis: 2010 Global Report on Surveillance and Response. March 18, 2010.


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OS MÉDICOS DEVEM USAR GRAVATAS?

“Entenda o título dessa matéria da forma que melhor se adapte a sua realidade. As médicas podem usar adereços? Elas podem usar bijuterias e/ou jóias? Os médicos podem usar aneis? Posso usar minha pulseira favorita para ir trabalhar? Posso usar um sapato aberto para trabalhar? Posso usar maquiagem dentro do Serviço de Saúde?”

Se as gravatas de médicos do sexo masculino transportam mais micro-organismos patógenos do que gravatas de não-médicos, e esses patógenos podem ser transferidos para as mãos dos médicos e, em seguida, aos pacientes,2 por que os médicos dos hospitais no Reino Unido ainda usar gravatas rotineiramente? Será que ninguém fala para os médicos não usarem gravata? Realizamos um estudo da Enfermaria Real de Edimburgo avaliar os riscos e benefícios dos médicos usarem gravatas.

Da metade inferior da gravata de 40 médicos foram coletados com swab e cultivados em Agar – sangue. O total de colônias de bactérias foi contado e as colônias de Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA) e de S. aureus foram identificadas. Os médicos foram indagados quando havia sido feita a última limpeza na gravata analisada. Cem indivíduos, durante um concurso público do hospital, foram convidados a responder um questionário sobre atitudes de médicos não usarem gravatas.

Oito dos 40 (20%) das gravatas de médicos portavam S. aureus. Sete foram sensíveis à meticilina e um foi resistente à meticilina. Dos 40 médicos questionados, 28 (70%) nunca haviam limpado a sua gravata uma única vez. Dos 12 médicos restantes (30%), média de tempo desde que a sua gravata havia sido limpa foi de 20 semanas. Noventa e três (93%) dos 100 indivíduos que participaram do concurso não tiveram nenhuma objeção à proibição aos médicos de usarem gravata. Atributos que o público considerou a ser mais importantes foram: vestir camisa, sendo ao mesmo tempo limpo, arrumado e sofisticado, usar uma identificação clara além de calças compridas (em oposição ao jeans). Vinte dos indivíduos do público concurso eram funcionários do National Health Service (NHS), e seis destes indivíduos (30%) se opuseram a imagem de médicos que não usam gravatas. Este fato quando comparado aos não-funcionários do NHS, apenas um dos 80 (1,25%), que se opôs ao médico sem gravata. A principal razão para tais protestos foi que, supostamente, a gravata possui um papel importante para uma aparência profissional.

Nosso estudo confirma que as gravatas de médicos são capazes de portar bactérias, incluindo o MRSA, e também mostra que a esmagadora maioria das pessoas não seria contra o fato de médicos não usarem gravatas. Pacientes infectados e colonizados parecem ser o maior reservatório natural de MRSA, o transporte momentâneo pelas mãos dos profissionais de saúde parece ser o mecanismo mais importante mecanismo de transferência de micro-organismos de pacientes para pacientes.3-5 No entanto, as gravatas dos médicos podem carregar agentes patogênicos, como MRSA, e estes patógenos podem sobreviver no tecido das gravatas tempo suficiente para promover a infecção cruzada. As bactérias podem ser transferidas das mãos dos médicos para os pacientes ou diretamente da gravata ao paciente. Portanto, acreditamos que as gravatas são uma potencial fonte perigosa de infecção cruzada além de um reservatório de bactérias.

A aparência de um médico é obviamente importante, especialmente para alcançar um aspecto profissional.6 Sentimos que muitos fatores contribuem para a aparência de um médico, e o questionário sugere que há diversas alternativas para obter um vestuário adequado, a gravata pode ser retirada sem muito prejuízo à imagem do médico.

Se já provaram a todos que as gravatas dos médicos podem carregar potenciais patógenos e a maioria das pessoas não se opõem ao fato de médicos não usarem gravatas, por que médicos do Reino Unido ainda usam gravatas rotineiramente? Nosso questionário sugere que os funcionários do NHS se opõem mais aos médicos sem gravatas que o pessoal não funcionário do NHS (30%: 1,25%, respectivamente). Os estudos precedentes também revelaram que os médicos possuem uma atitude mais discriminatória com relação à imagem de outros médicos.7 O uso de gravatas não é mencionado na política de uniforme do NHS de Lothian ou em outro NHS não foi encontrado. O General Medical Council (GMC) não possui nenhuma orientação sobre o que os médicos podem usar no trabalho, protegem-se dizendo que isso não é algo da sua competência (segundo o Departamento de Comunicação da GMC). Talvez ninguém possua bastante convicção de abandonar o uso da gravata apesar dos apelos de fazê-lo.8

Bibliografia:

1. Nurkin S. Is the clinician’s necktie a potential fomite for hospital acquired infections? In: 104th General Meeting of the American Society for Microbiology. New Orleans: American Society for Microbiology; 23e27 May 2004.

2. Boyce JM, Potter-Bynoe G, Chenevert C, King T. Environmental contamination due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus: possible contamination implications. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:622e627.

3. Thompson RL, Cabezudo I, Wenzel RP. Epidemiology of nosocomial infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Ann Intern Med 1982;97:309e317.

4. Wolinsky E, Lipsitz PJ, Mortimer EAJ, Rammelkamp CHJ. Acquisition of staphylococci by newborns. Direct versus indirect transmission. Lancet 1960;276:620e622.

5. Mortimer EA, Lipsitz PJ, Wolinksy E, Gonzaga AJ, Rammelkamp CH. Transmission of staphlococci between newborns; importance of the hands of personnel. Am J Dis Child 1962;104:113e119.

6. McKinstry B, Wang JX. Putting on the style: what patients think of the way their doctor dresses. Br J Gen Pract 1991; 41:275e278.

7. Gjerdingen DK, Simpson DE, Titus SL. Patients’ and physicians’ attitudes regarding the physician’s professional appearance. Arch Intern Med 1987;147:1209e1212.

8. Batty D. Doctors urged to ditch ‘dirty’ ties, 06/06/03, Guardian Unlimited. Available from: http://society.guardian.co.uk/publichealth/story/097229800.html [accessed 03.08.04].

http://www.youtube.com/watch?v=V4HUtqNyLwo

 

 


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